南航5.8空难22年以后 南航5.8空难

发布时间:2019-08-14 06:15:52 来源:停机坪 关键词:南航5.8空难
南航5.8空难
原文标题:南航5.8空难22年以后
原文发布时间:2019-05-08 16:04:15
原文作者:停机坪。
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南航5.8空难


南航5.8空难22年以后


俄罗斯联邦侦查委员会近日表示,俄航客机在莫斯科机场紧急迫降起火的事故原因可能与恶劣天气、飞机故障、机组人员操作不熟练有关。

有分析人士表示,类似的场景不禁让人想起22年前的南航深圳5.8空难。


南航5.8空难22年以后


1997年5月8日

19:45 南航深圳公司CZ3456航班自重庆江北机场起飞(机型:波音737—300,机号:B-2925);

南航5.8空难22年以后


B-2925


21:07 与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近;

21:17 与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”;

21:18:07 机组报告“已建立盲降”;

21:18:53 机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常;

21:19:33 飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示;

21:23:40 机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。塔台告诉已让其它飞机避让;

21:23:57 机组报告在三边位置,要求其它飞机避让;

21:24:58 机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”;

21:28:30 飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。


南航5.8空难22年以后



机上65名旅客,死亡33人,重伤8人,轻伤20人,9名机组人员,死亡2人,重伤1人,轻伤6人。

据后来发布的事故调查报告分析,事故原因有以下5点:

(1)3456号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。


(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。

高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9.3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。

飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。


(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程度的情况下复飞。

由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。


(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。

南航5.8空难22年以后


局方调查报告中指出,这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:

1. 机组作风涣散,违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严,领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。

4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。


南航5.8空难22年以后


22年过去了,中国民航是否安全了?我们是否吸取了那些惨痛的教训?

2019年4月16日,民航局在例行新闻发布会通报称,截至3月底,运输航空实现持续安全飞行103个月、7140万小时。

成绩虽然值得骄傲,但并不代表我们可以高枕无忧、心存侥幸,放松警惕。综合媒体公开报道,有多起濒临事故边缘的重大不安全事件至今依然令我们心有余悸。

2010 年9 月,川航某航班在无锡机场进近过程中,因遭遇恶劣天气,飞机状态剧烈变化,相继触发低能量警告、失速警告和拉升警告,进入失速状态。此后飞机自动保护系统工作,使飞机脱离失速,随后机组操纵飞机改出复杂状态,备降宁波机场。

2011年9月,东航飞百色某航班,因空军活动,管制指挥航班中止30号跑道进近,保持900米通场,飞向12号跑道10海里程序转弯点,飞机通场后即左转,进入机场南部山区,触发“PULL UP”警告,飞机最低距地形的真高为无线电高 939 英尺 ( 约 286 米 ,险些撞山)。

2016年3月,南航某航班在韩国清州机场滑行前往起飞地点过程中,机组错误理解地面指令,飞机在错误的时点、错误的入口拐进跑道。此时大韩航空一架飞机正在落地滑跑,南航飞机机头已经侵入跑道15米。大韩航空紧急避让,两机相遇时,大韩航空右翼翼尖距离南航飞机机头只有约3米。

2016年10月,由于塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准,一架东方航空A320飞机在虹桥机场执行起飞过程中,另一架东航的A330飞机准备穿越跑道,A320机长判断后决定继续起飞,避免了一起两机相撞的严重事故。事件中两架飞机垂直距离最短仅19米,翼尖距13米。

南航5.8空难22年以后


2017年6月,邮政航空某货运航班在青岛机场复飞过程中低高度触发抖杆警告,造成一起机组责任原因的运输航空严重事故征候。

2018年5月,川航3U8633航班在成都区域巡航阶段,驾驶舱右座前风挡玻璃爆裂脱落,客舱释压,机组实施紧急下降,飞机随后安全降落成都双流机场。

南航5.8空难22年以后


2018年8月,厦航某航班在马尼拉机场24号跑道着陆后滑跑过程中偏出跑道,飞机起落架折断,左发动机脱落,所幸未造成人员伤亡。

2018年8月,首都航空某航班在澳门机场34号跑道降落时遇到风切变两次触地,第一次触地最高垂直荷载2.359G,第二次触地前起落架先着地,最高垂直载荷3.406G。机组复飞后申请备降深圳机场,宣布 MAYDAY状态,飞机备降深圳后在跑道上紧急疏散旅客。事件导致飞机前起落架2个轮胎全部缺失,发动机吸入部分碎片受损。

南航5.8空难22年以后


海恩法则告诉我们:每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和 300 起未遂先兆,以及1000 起事故隐患。要消除一起严重事故,至少要提前防控1000 起事故隐患。

对民航人来说,这些未导致亡人事故的严重不安全事件虽然令我们虚惊一场,但每一起严重事故征候都在提醒着我们,每一次英雄机组化险为夷的事迹也在激励着我们,在严峻的民航安全形势下,我们民航人务必要以史为鉴,吸取惨痛教训,继续守好安全底线,“一个航班一个航班的盯,一个环节一个环节的抓”,确保安全运行平稳可控,切莫让悲剧重演。

而对旅客来说,大可不必恐慌。就像“停机坪”(ID:tingjiping789)之前的一些文章里介绍的那样,飞机和汽车、列车、轮船一样,只要是一种机器,都会有人为操作失误、出现故障或遭遇其它险情的可能性。

但坐飞机并不可怕,民航系统十分完善的安全规章、培训体系、应急处置预案远远超过其它交通工具,绝大多数隐患风险都是在可控范围内的,即使极个别情况超出了可控范围,民航人也一定会按照处置预案尽全力保障人机安全,为你化险为夷。

请坚信,不论如何,飞机依然是世界上最安全的交通工具。

5.8空难后的22年过去了,逝者已矣,生者如斯。

我们没有忘记过去,我们正努力为每一天的幸福生活保驾护航。

南航5.8空难22年以后



正文完,原文标题:南航5.8空难22年以后
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原文作者:停机坪。

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